StraxConsult.RU

В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Исходя из этой общей цели, можно выделить несколько частных задач:

• социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы медицинского обслуживания;
• экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

Подробнее...

Система финансирования затрат на медицинское обслуживание в каждой стране имеет свои особенности. В соответствии с принципом сбора средств выделяются системы:

• единого социального налога для всех отраслей социального обеспечения;
• обособленного формирования фонда медицинского страхования;
• непосредственного финансирования здравоохранения из налоговых поступлений бюджета без введения специального налога.

Система единого социального налога используется в некоторых странах с государственным социальным обеспечением — в Великобритании, Португалии, Ирландии и Испании. Она более проста и экономична в использовании.

Финансирование здравоохранения осуществляется в соответствии с разрабатываемыми сметами. В других странах с государственным социальным обеспечением введен особый налог на нужды здравоохранения (Греция, Италия). В Дании здравоохранение финансируется из налоговых поступлений государственного бюджета без введения какого-либо специального налога. Ставки налогообложения дифференцированы для работников наемного труда и работодателей. Подробнее...

Первый уровень страхования в системе ОМС представляет федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС.

Федеральный ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ.

Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят Представители Законодательного Собрания, министерств здравоохранения, финансов, социальной защиты, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских организаций, Профессиональной медицинской ассоциации; страхователей и профсоюзов.

Финансовые средства ОМС формируются за счет страховых взносов, предназначенных для фондов ОМС в составе единого социального налога. Подробнее...

Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет существенные особенности по сравнению с другими видами страхования.

• Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного.
• Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается медицинским учреждением или частнопрактикующим врачом.
• В-третьих, медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты — выписаны по рецепту.

Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти.

Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников: Подробнее...

Основным элементом страхового покрытия является оплата расходов на необходимое с медицинской точки зрения лечение застрахованного лица от внезапного заболевания или последствий несчастного случая.

Под несчастным случаем подразумевается любое непредвиденное событие, приводящее к физическим повреждениям. Под внезапным заболеванием в контексте договора страхования понимается острое и неожиданное расстройство здоровья застрахованного лица, требующее срочного медицинского вмешательства с целью предотвращения дальнейшего ущерба здоровью или угрозы жизни застрахованного. Страховщик гарантирует возмещение расходов по:

• амбулаторному лечению;
• лечению и проведению хирургических операций в стационаре, официально признанном в стране пребывания и использующем научно признанные и клинически апробированные методы лечения;
• использованию лекарственных препаратов и перевязочного материала при амбулаторном и стационарном лечении;
• применению в лечебных целях различных вспомогательных средств (гипсовых форм, бандажей, костылей) по назначению врача;
• диагностике и анализам;
• транспортировке к ближайшему от места происшествия медицинскому учреждению или врачу посредством официально признанной службы скорой помощи;
• переводу в специализированное лечебное учреждение по медицинским показаниям;
• экстренной стоматологической помощи.

Подробнее...

Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами.

При традиционном способе оплаты медицинское учреждение выявляет счет клиенту. Клиент оплачивает счет и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение. Возможен вариант, когда клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты.

В настоящее время страховщики стали применять отложенные счеты с клиентами по данной схеме оплаты медицинских услуг. Суть их заключается в том, что страховщик начинает принимать к оплате счета только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Например, страховая компания не осуществляет страховые выплаты до тех пор, пока клиент не израсходует на медицинское обслуживание с начала календарного года, а потом возмещает всю эту сумму. Такое условие позволяет страховщику экономить расходы на ведение дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации. Подробнее...

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
• потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает клиента от внезапно возникающих расходов. Подробнее...

Обязательное медицинское страхование занимает центральное место в финансировании системы здравоохранения. Обычно система ОМС имеет определенные ограничения.

Во-первых, оно распространяется не на всех граждан, а лишь на определенные категории населения. Например, в Германии, где эта система наиболее развита, обязательному страхованию подлежат все лица наемного труда, крестьяне, студенты и безработные. Пенсионеры и члены семьи страхуются при определенных размерах месячного дохода.

Во-вторых, некоторые страны устанавливают определенный уровень среднемесячного дохода, с превышением которого обязательные платежи по медицинскому страхованию не взимаются. В Германии эта граничная величина годового трудового дохода устанавливается законом. Она едина и для медицинского, и для пенсионного страхования.

Лица наемного труда, имеющие доход, превышающий 75% граничной величины годового трудового дохода, свободны от взносов по обязательному страхованию с суммы превышения. Это немаловажно, так как обязательные платежи в фонды медицинского страхования составляют 6,7% валового заработка. Во Франции такая граничная величина дохода не установлена. Подробнее...

Обязательное медицинское страхование — один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер.

Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование.

Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Подробнее...