Оплата медицинских услуг

Медицинское страхование

Оплата медицинских услугОплата предоставленных услуг осуществляется двумя способами:

  • через расчеты между страховыми организациями и медицинскими учреждениями без участия пациента (Германия, Нидерланды, Австрия);
  • путем предварительной оплаты медицинских услуг

Пациентом с последующим возмещением расходов страховщиком.

Важно отметить, что участие застрахованного в оплате лечения предусмотрено обеими системами. Только в первом случае пациент сначала платит, а потом получает компенсацию в пределах тарифов оплаты медицинских услуг, установленных страховщиком, что почти никогда не составляет 100% суммы по счету.

Во втором случае застрахованный получает бесплатно только те услуги и в том количестве, которые компенсируются страховщиком, а за остальную медицинскую помощь он вынужден платить сам. Например, при госпитализации пациенту придется вносить определенную плату за каждый день пребывания в больнице во Франции, Финляндии, Швеции, Бельгии, Германии. Почти во всех странах предусмотрена частичная оплата приобретаемых по рецепту лекарств. Если в Великобритании или Германии визит в поликлинику будет бесплатным, то в Швеции, Австрии или Нидерландах за него необходимо внести часть предусмотренной платы.

Вторую группу расходов ОМС после оплаты стоимости медицинских услуг составляют денежные выплаты, которые могут быть разделы на три группы:

  • связанные с болезнью;
  • связанные с рождением детей;
  • похоронные.

В медицинском страховании превалируют периодические выплаты: пособия по болезни, по уходу, по беременности и родам. К единовременным пособиям относятся выплаты по случаю рождения и смерти. В некоторых странах используют и другие единовременные пособия. Например, в Италии больным туберкулезом выплачивают специальное новогоднее пособие, а в Греции выплачивают пособие на частную сиделку в госпитале.

Размер пособий может быть как фиксированным, так и связанным с заработком. Обычно в зависимости от величины заработка определяются размеры двух пособий: по болезни и по беременности и родам. В остальных случаях устанавливается либо единый размер пособий в абсолютной сумме для всех застрахованных, либо некоторая шкала выплат в зависимости от характеристик страхового события или самого застрахованного. Выплаты по случаю рождения могут зависеть от очередности ребенка в семье. В рамках медицинского страхования пособия по рождению ребенка выплачивают только в трех странах: Бельгии, Германии, Люксембурге. Пособия по уходу за новорожденным ребенком существуют в Австрии, Испании; в Португалии и Германии выплачиваются пособия по уходу за больным ребенком. Похоронный грант определяется стоимостью ритуальных услуг.

Размер пособий, связанных с заработком, варьируется в пределах от 50 до 100% среднего заработка застрахованного. На уровне 100% сохраняется заработок только по случаю беременности и родов в Нидерландах, Люксембурге, Австрии и Португалии. В других странах размер пособий по болезни и родам совпадает. Только в Люксембурге выплаты по болезни восполняют утраченный заработок полностью. В других странах уровень сохраняемого заработка ниже 100%: максимальная ставка (90%) принята в Швеции, минимальная (50%) — в Италии, Франции, Австрии. Обычно размеры пособий по болезни увеличиваются для длительной, больше нескольких месяцев нетрудоспособности. Заработок, принимаемый в расчет пособий, в большинстве случаев соответствует заработку, с которого платятся страховые взносы. Однако во всех странах установлен максимальный размер пособий. Отметим, что в тех странах, где существуют границы заработка для взимания страховых взносов, максимальный размер пособия установлен гораздо ниже этой границы. В данном случае страховой принцип опять уступает место принципу солидарности. В Великобритании и Ирландии пособия установлены в фиксированной абсолютной сумме независимо от заработка, что не предусматривает никакой степени эквивалентности страховых взносов и выплат.

При выплате пособий по болезни в западноевропейских странах используется франшиза. Франшиза показывает долю собственного Участия страхователя (застрахованного) в покрытии ущерба, возникающего в результате страхового случая. В медицинском страховании Франшиза устанавливается в днях, которые называются «период выжидания». Этот период включает первые 6 дней болезни, в течение которых работнику сохраняется заработная плата за счет средств работодателя. Если после данного периода болезнь продолжается, то восполнение заработка переходит на счет медицинского страхования. Обычно период ожидания устанавливается продолжительностью в три дня, хотя в Нидерландах его вообще не существует, в Бельгии и Швеции — один день, а в некоторых случаях для граждан, не относящихся к лицам наемного труда, он может достигать и нескольких недель (Швеция). Некоторые страны не устанавливают периоды ожидания для производственных несчастных случаев, госпитализации других специально оговариваемых событий.

Поскольку пособия заменяют трудовой доход, многие страны включают их в облагаемую базу для подоходного налога (исключение составляет Португалия). Однако при этом устанавливают льготное налогообложение для определенных групп застрахованных либо общие налоговые скидки в зависимости от величины совокупного дохода. Не предоставляют налоговых льгот, полностью включая пособия в совокупный доход, Дания, Швеция, Финляндия.

Условия медицинского обслуживания, предоставляемого через систему обязательного медицинского страхования, в целом более благоприятны для пациента, чем государственное здравоохранение. Зато государственная система здравоохранения охватывает все население страны, она более демократична и проста.

Список медицинских услуг, предоставляемых населению в системе ОМС, может быть дополнен. В частности, в некоторых странах населению оказывается стоматологическая помощь в виде лечения и протезирования зубов, предоставляются протезы, очки, слуховые аппараты. Во всех этих случаях предусматривается собственное участие пациентов в расходах, но предоставляются скидки для граждан с низкими доходами.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: